史学新论 l 在印度的尘封往事：世界卫生组织和联合国儿童基金会在接种肺结核疫苗问题上的摩擦（1947-1951）
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原刊于《医疗社会史研究》2016年6月第1期，如需转载，请在本号后台留言或发送电子邮件。篇幅所限，注释从略。
作者：尼尔斯·布瑞姆（Niels Brimnes），丹麦奥胡斯大学历史和区域研究系副教授，主要研究方向为全球文化史、全球现代性、新视野下的南亚史等。
译者：史天宇，清华大学历史学系研究生。
摘要 在书写国际卫生组织的历史时，非常重要的一点是，不能想当然地认为他们在促成控制疾病的战略方面从总体上而言总是保持一致的。即便是在联合国下属的不同组织之间，方法也有所差异。本文主要分析了世界卫生组织和联合国儿童基金会在控制结核病领域内对待卡介苗接种的分歧。首先，文章指出，自20世纪40年代后期以来，尽管世界卫生组织的医疗专家们对卡介苗的价值持科学上的保留态度，但是在联合国儿童基金会的优先扶持下，它仍然在全世界范围内得到大量推广。其次，本文分析了在斯堪的纳维亚半岛疫苗组织——国际肺结核运动组织——的资助下，卡介苗接种在印度的引入是如何从一项短期运动中蜕变，但却没有真正成为一次大规模的疫苗接种运动的过程。卡介苗这一悬而未决的情况是由世界卫生组织和联合国儿童基金会在议程方面的冲突所导致的。最后，文章还分析了两大国际组织之间围绕着卡介苗在未来印度的结核病控制的发展前景中的地位所发生的冲突。当世界卫生组织致力于一项整体性的控制工程的时候，联合国儿童基金会以及国际肺结核运动组织的领导人约翰内斯·霍尔姆更倾向于一项纯粹的、“垂直的”大规模疫苗接种运动。最终，在这场争论中，联合国儿童基金会的方法占据了上风，并且基本上塑造了当时甚至是20世纪50年代以后印度的结核病运动的本质。
关键词 结核病 印度 公共卫生 世界卫生组织 联合国儿童基金会 接种卡介苗
毋庸置疑，在第二次世界大战结束之后的两个十年里，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）共同主导着国际卫生事业，在这二十年里，两个组织在发展中国家联手发起了一系列的治疗雅司病、疟疾和肺结核的倡议。玛姬·布拉克（Maggie Black）在她的半官方著作《联合国儿童基金会——关于儿童和国家》里指出联合国儿童基金会的这些努力都被冠以诸如“一次人道之旅”和“向疾病发起攻击”等标题，而与此同时，艾米·史泰博（Amy Staples）也称赞世界卫生组织在那些年里作为“国际卫生领域的主管”，通过和其他组织的合作而拓展了自己的影响力。在这种情况下，两个国际组织之间的关系被看作互惠双赢的关系，它们“分享着同样的实践优先权”：联合国儿童基金会侧重于物资供给，世界卫生组织则以技术设备和个人医疗援助为主。
玛姬·布拉克在一定程度上谈到了世界卫生组织和联合国儿童基金会早些时候的一些摩擦。这些摩擦无非关乎金钱和“地盘”——哪一个组织有权使用充裕的资金，以及哪一个组织能够控制联合国体系内的“卫生”领域。在布拉克看来，为了实现更远大的目标，这些摩擦在很大程度上受到了抑制：“两个组织都是为了人类、国家和儿童的更长远的卫生事业，‘地盘’的问题在这些长远目标之前微不足道”。在书中，布拉克紧接着又描述了两个组织间看似亲密无间的工作关系。她同时也提到了它们之间的分歧。不过这种分歧不是指资源或政治力量的角逐，而是指它们在实际工作中的方法和理念上的不一致。用布拉克的术语来说，这种不一致就是指“技术援助”或“物资援助”。前者以转移技术为主，旨在帮助发展中国家建设可持续的卫生基础设施；而后者更倾向于提供当下的食物、药物和疫苗等实际物资方面的支持。考虑到联合国儿童基金会的前身只是一个临时的应急基金会，那就不难理解它主要采取第二种方法，而世界卫生组织则以“技术援助”为主。
詹姆斯·吉莱斯皮（James Gillespie）以两个组织在孕妇和儿童卫生方面的努力为研究对象，进一步探讨了两者之间的摩擦。他认为，尽管世界卫生组织在努力构建一个更广泛的社会和公共领域卫生体系，“他们仍然停留在提供廉价和必需的食物这一层次上”。相较于世界卫生组织，联合国儿童基金会以“物资援助”为特征的方法明显获得了更大的成功，这是因为它们继承了联合国难民救济组织——联合国救济善后总署（UNRRA）的大笔资金。通过这种途径，吉莱斯皮论证了在国际卫生事业的实际开展当中，资金和领导权在制度竞争中的重要性。
吉莱斯皮随后将目光转移到了肺结核控制这一领域，在这里，两个国际组织的方法和目标也大不相同。文章以肺结核——更具体一点说是卡介苗为例，进一步验证了世界卫生组织和联合国儿童基金会在二战刚结束之后彼此之间关系的紧张和冲突。首先，文章认为两个组织在引进卡介苗治理全球肺结核的问题上有不同的观点。其次，文章分析了发生在印度的广泛而又复杂的卡介苗运动，这场运动是由斯堪的纳维亚地区的疫苗倡议团体——国际肺结核运动组织（ITC）推动的。作者认为，世界卫生组织和联合国儿童基金会之间的紧张关系影响了这场运动的本质，导致它既不是一场短期的示范工程，也不是一次系统性的大规模疫苗行动。文章的结尾处还分析了人们对卡介苗在控制肺结核方面所处地位的最新争论。它出现于两大组织准备取代国际肺结核运动组织，成为在印度肺结核控制方面的主要国际势力的时候。总体来说，联合国儿童基金会的方法占据了上风，这表明它的更强大的资金力量在20世纪50年代的印度甚至其他地区的肺结核控制运动中具有实质性的决定作用。
UNICEF宣传标识
一
接受卡介苗
通过接种卡介苗来控制肺结核的方法一步步成为战后国际卫生事业的一项主要活动，而这一过程也成为窥探世界卫生组织和联合国儿童基金会之间权力关系的一个早期案例。战后欧洲肺结核发病率的上升刺激了由丹麦政府支持和资助的丹麦红十字会，它们于1947年春天开始在波兰、匈牙利以及石勒苏益格—荷尔斯泰因等地区接种卡介苗来预防结核。在这一年的晚些时候，挪威以及瑞典的红十字会与联合国儿童基金会一起和丹麦红十字会协商，希望也能加入到这场运动中去。1948年3月，联合国儿童基金会的执行委员会为大范围的接种卡介苗行动拨款400万美元，并要求其中的一半资金要用于欧洲之外的地区。同年7月，国际肺结核运动组织正式成立，它是由三个斯堪的纳维亚半岛的红十字会和联合国儿童基金会联合创办的事业。大规模的接种卡介苗运动将成为二战之后的15年中全球卫生领域的主要国际行动之一。
但是卡介苗在能否作为一种兼顾安全性和实效性的疫苗这一问题上备受争议。它是由两位法国科学家卡尔梅特（Calmette）和介朗（Guérin）在巴斯德研究所最早研制成功的，并于1921年第一次被用在人类身上。鉴于它是第一种基于活体弱细菌而研制成功的疫苗，因此人们一直有一种焦虑，即它可能会抑制或是反过来产生肺结核。在1945年前，它的使用——至少在西方国家的使用——是一直受到警示和限制的。1930年，人们对这种疫苗安全性的焦虑突然被激化，因为当时在德国接受卡介苗注射的76名婴儿不幸夭折。虽然最后的调查证明事故原因是疫苗和结核菌不幸被混在了一起，但是公众层面的怀疑一直到战后的几年内仍然没有消除。到1927年，大多数专家相信卡介苗是安全的，但是对于它的功效仍众说纷纭。当支持者鼓吹它能预防80％的结核感染时，卡介苗无效论的声音仍然——尤其是在美国——大行其道。
在这种情况下，世界卫生组织对于是否要加入这场疫苗行动犹豫不决。虽然一些“临床”的表现证实了疫苗的安全性和有效性，但是世界卫生组织的官员们仍然游移不定，因为他们倾向于采取更为全面的行动。1947年8月，世界卫生组织肺结核专家委员会特别研究了斯堪的纳维亚半岛的疫苗行动，当这一行动得到批准之后，他们强调这一行动应当只能被看作一项临时的应急措施，而不能被看作其他长期行动的替代品。委员会倾向于派遣短期的专家小组来论证怎么建立一套长期可持续性的行动方案。联合国儿童基金会没有类似的行动计划。大规模的疫苗行动取得了及时的、显著的成果，它完美地达到了这个临时基金会所想要达到的预期目标和需求。大量的孩子注射了疫苗，对它在降低发病率方面功效性的疑虑也在很大程度上得以消除。三个月后，可能担忧联合国儿童基金会在它的核心领域采取更大胆的措施，世界卫生组织专家委员会对卡介苗有了更为积极的评价，但是他们仍然坚持强调它不应该“取代其他治疗肺结核的举措”。此外，世界卫生组织也以技术指导的身份加入了国际肺结核运动组织，并在哥本哈根建立了一个结核病研究中心，以试图排除卡介苗在“临床”表现方面的不稳定性。1948年7月，在第一届国际卫生大会上，世界卫生组织将卡介苗作为它在控制结核病正式政策中的单独一环。1949年2月，随着国际肺结核运动组织在印度的大型项目的实施，疫苗行动开始全面发展并朝着欧洲之外蔓延。联合国儿童基金会提供疫苗，世界卫生组织提供技术支持和服务。世界卫生组织专家委员会此前的努力也因此显得黯淡无光，但他们仍然没有完全放弃。1950年，他们还期望“这场疫苗行动能够‘刺激结核病控制领域的其他方面的全面发展’”，并且希望这场“已经在结核病预防和公共卫生方面取得很大成就”的行动“能够继续高质量地坚持下去并覆盖到世界其他地区”。他们的眼光仍然集中在长期发展方面。
通过这样的方式，世界卫生组织审慎地投入到了这场疫苗行动中，尽管他们仍然对卡介苗的价值存有争议并且希望为这场行动提供快速的技术支持。在这场“水平”层面的举措和“垂直”层面举措的竞争中，联合国儿童基金会凭借着斯堪的纳维亚半岛独立倡议的帮助而取得了胜利。在控制结核病方面，“技术援助”败给了“物资援助”。世界卫生组织被迫批准了一项迥异于他们之前在社会和经济等更广泛的层面上治疗结核病的原则的策略，而只专注于疫苗方面。作为世界卫生组织专家委员会主席和联合国儿童基金会医疗子委员会的成员，国际肺结核运动组织的主要领导者约翰内斯·霍尔姆（Johannes Holm）为世界卫生组织这样的做法做了解释。但是这一做法也暗示了世界卫生组织不得不加入联合国儿童基金会的“金库”。正如吉莱斯皮所总结的那样，世界卫生组织本可以在治疗肺结核方面寻找自己的方法，但是他们没有资金支持，所以不得不加入到联合国儿童基金会的阵营中，以技术顾问的身份来获得资金。
接种卡介苗
二
印度的卡介苗运动
印度的卡介苗运动是国际肺结核运动组织主导的最广泛的行动之一。论涉及人口，它仅次于波兰和德国，排在第三。论资金的投入，也仅有波兰和南斯拉夫排在印度前面（或许还有德国，但是缺少可靠的数据）。在欧洲之外的疫苗行动中，它是到目前为止规模最大的一次，总共有400万印度人接受了预防结核病的疫苗测验，其花费超过了50万美元。但是，国际肺结核运动组织在印度的这次运动的本质和持续时间仍然是不确定的。这也可能又一次证明了世界卫生组织和联合国儿童基金会之间的摩擦。
在得到联合国儿童基金会的优先权之后，国际肺结核运动组织准备将接种疫苗的运动扩大到欧洲范围内的所有人口，但是这在发展中国家的人口大国中却不太可能。1948年11月，斯堪的纳维亚半岛协调委员会——国际肺结核运动组织的执行主体——在一定程度上讨论了这个问题。在国际肺结核运动组织和印度政府就引进卡介苗达成一致意见的四天前，大规模疫苗运动的支持者、国际肺结核运动组织领导人约翰内斯·霍尔姆谈到了区分欧洲和欧洲之外疫苗运动的必要性，他特别强调“联合国儿童基金会只能在有限时间发挥作用，它无法承担长期的花销”。他还承认，在很多欧洲以外的国家，国际肺结核运动组织的介入主要以“培养一大批本国医生为目标”，而印度就是最典型的例子。可以看出，霍尔姆的这番观点已经很接近世界卫生组织的“技术援助”的方法了。1949年早些时候开始在印度工作的、来自斯堪的纳维亚半岛的医生和护士因此相信他们只是一次为期六个月的行程中的一部分。
但是大家很快就意识到，在这样一个占世界人口15％的国家里，仅有的这些努力只是杯水车薪，很难谈得上能产生任何作用。1949年8月上旬，印度政府建议将和国际肺结核运动组织的协议延长到两年。尽管霍尔姆无法同意这一请求，但他承认在印度的状况出人意料，“只有一场特大规模的疫苗运动才会在印度产生效果”。实际上，国际肺结核运动组织在印度一共待了两年半。即使得到了联合国儿童基金会大笔资金的支持，南亚的这场疫苗运动也远超斯堪的纳维亚半岛组织者们当初的预期。国际肺结核运动组织将自身的行动看作解决欧洲范围内突发状况的事业，霍尔姆对联合国儿童基金会项目委员会解释道，国际肺结核运动组织在欧洲之外“并不是在解决真正的突发状况；相反，他们认为这项事业应该是一项长期的工作，需要一步一步实行”。为了撇清自身和长期的卫生领域援助项目之间的关系，霍尔姆表示国际肺结核运动组织和联合国儿童基金会的关系要远远比和世界卫生组织之间的关系更加亲密。但是，他本人其实并不认同从印度撤离的决定。他哀叹道，国际肺结核运动组织在印度的事业宣告终结，其原因就在于世界卫生组织并没有表明“一场真正的大规模疫苗运动如何在（印度）那样困难的条件下被执行”。本文在最后还将说明，霍尔姆如何在国际肺结核运动组织已经离开印度之后，仍然成功地影响了在印度的控制结核病运动。
控制结核病运动宣传标识
三
在示范中心和“真正的”大规模疫苗运动之间
在国际肺结核运动组织离开印度之后，仅有的而且明显的接手组织就只剩下世界卫生组织和联合国儿童基金会了。尽管两家组织比较完整地继承了国际肺结核运动组织的工作，但是转变还是在一点一滴地发生着。在关于卡介苗的未来这一点上，世界卫生组织的意见与国际肺结核运动组织以及后来的联合国儿童基金会颇有分歧，而这种矛盾在1950年夏天终于公开化。最终，这导致了原本打算在年底撤出印度的国际肺结核运动组织又将他们的行程延长到了1951年夏天。当世界卫生组织建议三个剩下的国际疫苗小组和在世界卫生组织以及联合国儿童基金会的支持下成立的位于德里Delhi）、特里凡得琅（Trivandrum）以及巴特那（Patna）的治疗结核病示范中心分别建立联系的时候，问题就激化了。疫苗小组的首要任务将是培训当地的医疗团队。建立这样的示范中心是世界卫生组织整个结核病控制规划中优先序列非常高的一项内容，在这里，“治疗结核病的各个方面的人员都应该得到培训”。
在1947年前，当全面的疫苗计划在印度还是一个遥不可及的设想之时，治疗结核病的中心舞台是一些多功能的结核病诊所，而示范中心正是在它们的基础上发展而来。1946年，富有影响力的博乐委员会（Bhore Committee）将这些诊所看作用来控制结核病的基础架构中必要的一部分：“诊所将会成为这样一个中心，在这里，治疗以及预防结核病的工作将会深入到千家万户。”德里的结核病诊所曾经运行着一个相对比较成功的预防性家庭治疗计划，到1950年，在世界卫生组织和联合国儿童基金会的帮助下，它成功升级为控制结核病示范中心。当一切健全之后，这里将包括治疗、预防和实验等几大功能区域。预防区进一步分为内相关区域、大型放射区和卡介苗区，这是“控制结核病的两大现代武器”。卡介苗区的任务如下：
卡介苗区从常规的疫苗接种区分离出来并作为在公共卫生领域的一个整体的预防措施，它将发起一个卡介苗接种项目，以研究它在当地的可行性。接下来它将作为技术人员的训练基地，并实施对实验和接种过程的一系列调查，以确保后者完全适合于在这个国家的大型疫苗行动中得到推广。
示范中心的核心功能被描绘成发起“最高医疗水平的训练计划，以便形成一套完整有效的国家级结核病控制服务体系并在整个国家推广和传播”。更进一步而言，这个中心应该为世界卫生组织在东南亚地区培训基层控制结核病的技术人员。本质上，世界卫生组织试图在印度的结核病控制行动背后“传播”自己的理念。与其继续实施这种为联合国儿童基金会的目的而量身定做的“垂直”式疫苗运动，世界卫生组织坚持在未来实行一套“水平”式的更广泛的计划，而疫苗运动只是其中的一环而已。
1950年8月，联合国儿童基金会医疗子委员会召开了一次会议，世界卫生组织和国际肺结核运动组织也同样派出了代表参加。会议上，世界卫生组织清楚地表明他们不准备继续参与斯堪的纳维亚半岛的组织发动起来的这场大规模疫苗运动。11月，一位联合国儿童基金会的联络官员写道：“问题在于……世界卫生组织是否准备好为这场运动在未来的发展承担责任，而这一点他们仍然没有回答。”
国际肺结核运动组织也有相似的看法，当12月联合国儿童基金会准备根据现行规划继续疫苗运动的时候，他们说道，“世界卫生组织并不准备再继续深入下去”。国际肺结核运动组织对世界卫生组织的行为感到不满，霍尔姆也对此深表不安。他批评了世界卫生组织的决定，并指出“疫苗小组只与这三个即将成立的印度结核病控制示范中心保持联系，他们并没有为一场真正意义上的大规模运动或者国际肺结核运动组织曾经主导过的那种程度的实验工作制订计划”。霍尔姆的抗议并不奇怪，因为世界卫生组织正准备建设相关领域的基础设施，而在这方面，霍尔姆曾经是主要的规划者之一。毫无疑问，联合国儿童基金会的立场与霍尔姆、国际肺结核运动组织以及那位联络官员弗雷泽（B. Fraser）的看法相似。弗雷泽认为世界卫生组织的计划作为一个体系并没有“在经济或者成功方面给出好的、总体的预判”。1950年10月，国际肺结核运动组织和联合国儿童基金会似乎会输掉和世界卫生组织之间的竞争，因为后者看起来不准备妥协。
1951年春天，这一问题仍然悬而未决，因为离开了联合国儿童基金会的资金支持，世界卫生组织无法开展行动。联合国儿童基金会计划在曼谷召开会议以讨论疫苗运动在亚洲的前景，国际肺结核运动组织希望能够借此说服世界卫生组织积极支持在印度的“真正的”大规模疫苗运动。世界卫生组织阻挠了曼谷会议，因此三者之间的协商最后于3月在新德里进行。霍尔姆重申他希望训练疫苗小组的工作能够在实际发生地完成而不是在示范中心，联合国儿童基金会的地区主管山姆·基尼（Sam Keeny）向世界卫生组织施压，要求他们表态“是否支持在现有框架下在印度实施更大规模的疫苗行动”。他进一步建议这场行动和示范中心之间关系的问题可以是公开透明的。会议上，另一位联合国儿童基金会的代表观点更加明确，他暗示联合国儿童基金会的委员们“不确信将钱花在示范中心上是一笔好的投资，因为在他们的印象中，治疗肺结核的举措不可能在印度这样一个国家得到经济上的大规模支持”。换言之，联合国儿童基金会不相信印度有能力支付世界卫生组织发起的这样一个项目，而疫苗运动更廉价，因此也更可取。来自世界卫生组织的麦克维尼（E. J. T. McWeeney）承认三个示范中心的计划不充分，但是时间“会消化目前从各个可能的角度所总结的经验教训”。对于联合国儿童基金会的代表们来说，尽快推进疫苗运动是一件更加紧急的事情，他们的代表基尼督促“（这项运动）应该得到推进，并且不应该被政府当作相对于其他治疗结核病的努力来说相对次要的一件事情”。
与此同时，霍尔姆在实际行动中也在发挥着作用。1951年春天，他在印度做了一次长途旅行，在这期间，他参加了新德里的三月会议。他这次旅行的主要目的就是考察印度是否为疫苗运动做好了准备。在给国际肺结核运动组织的协调委员会的报告中，他写道：“在开始这段旅程之前我意识到国际肺结核运动组织只有两条路可走：要么如和在其他的国家所做的一样，将印度的疫苗运动扩大为一场真正的大规模运动；要么彻底放弃这场运动并及早从印度抽身”。在这次的旅行中霍尔姆尽可能广泛地游览了印度，他试图将国际肺结核运动组织的运动从试验阶段向覆盖整个人群的大规模本土化运动转变。被选为这次“大规模疫苗试验运动”的地方有密拉特（Meerut）和瓜里尔（Gwalior）的城市以及旁遮普（Punjab）安巴拉（Ambala）地区和中央邦（Madhya Pradesh）印多尔（Indore）地区的乡村。在看到实验和疫苗运动的数量有了显著的增长之后，霍尔姆很快得出了结论：“国际肺结核运动组织的大规模疫苗运动同样适用于印度”。毫无疑问，霍尔姆和国际肺结核运动组织尽了他们最大的努力来确保联合国儿童基金会以供给为导向的方法得到大规模推广。
在疫苗运动将来设计方面的不同意见，是世界卫生组织和联合国儿童基金会在国际卫生事业上整体紧张关系的第三次证明。世界卫生组织的建议是将疫苗计划纳入到一个更为多样以及更加“平行”的结核病控制方案中去。而另一方面，国际肺结核运动组织和联合国儿童基金会更倾向于使用卡介苗这一单一的目的以及只聚焦于疫苗运动中去。与其将卡介苗和其他控制结核病的手段联合起来使用，他们更致力于尽可能快地为尽可能多的人去接种疫苗。
印度疫苗运动
四
结论
虽然不清楚1951年3月新德里会议上三方协商的具体成果，但看起来最后国际肺结核运动组织和联合国儿童基金会赢得了这场竞争。一份在1955年前后所写的关于三个结核病控制示范中心的报告表明，有关卡介苗的方案仅停留在“规划中”，而且三个中心培训出来的近900名人员中仅有7个人是接种卡介苗的医务人员。与此相对，在世界卫生组织和联合国儿童基金会接手国际肺结核运动组织成为印度政府的国际合作者之后，卡介苗运动发展成为世界上最大的疫苗运动。1953年年底，（卡介苗的）月均测试数已经超过了100万，到了1958年年底，这一数字已经接近200万，并且有161个疫苗小组活跃在印度各地。当时，世界卫生组织的高级医官哈夫丹·马勒（Hafdan Mahler）的乐观情绪无以复加。在1954年的一份报告中他欢呼道：曾经大多数人所否认的以及一小部分人所希望的，现在都已经被证实是可能的。过去几年的经验表明无论从经济上还是技术上，在五到七年内对印度的所有年轻人做结核菌素试验以及为没有不良反应者接种疫苗是可行的。卡介苗因此应该、也能够影响印度的肺结核流行病史。马勒乐观得过早了。这场运动在20世纪60年代逐渐走向消沉，它的覆盖面也低得令人沮丧。后来的证据对卡介苗的功效性产生了质疑，因为1968-1978年在印度南部京格尔布德（Chingleput）地区的大规模控制实验显示，卡介苗事实上在预防肺结核方面毫无作用。但不论这场行动的最后结果怎样，它都表明这并非像玛姬·布拉克那些人所阐述的那样是世界卫生组织和联合国儿童基金会亲密无间的合作所产生的。在那几年中，卡介苗运动一直是两大组织——也包括一些其他的国际卫生组织——竞争的源头。20世纪50年代在印度的控制结核病的努力在很大程度上是联合国儿童基金会的目标，也是其当时的资金力量压倒世界卫生组织的长期公共卫生战略的结果。
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