新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）来势汹汹，牵动着全社会的神经。这场影响全国乃至全世界的疫情，不同于“SARS”，近年来信息科学技术迅猛发展，尤其是5G技术的落地，显著推动了医疗服务方式由“线下医疗服务”向“线上线下一体化医疗服务”新格局的转变。互联网医院在应对新冠肺炎疫情期间发展政策环境利好,形成中央呼吁、地方响应的良好局面，使医疗资源突破地域限制，在应对此次“战役”中发挥了重要的作用，但是，互联网医院想要在此“疫”过后仍能获得长足发展，还需做好风险防控。
互联网医院作为“互联网＋医疗”语境下的一种发展模式，以具有医疗机构执业的线下实体医院为依托，在实体医院注册执业的医师通过线上平台为患者提供咨询、诊断、治疗等智慧型健康医疗服务。互联网医院并未脱离传统的线下诊疗服务，只是借由医疗信息共享服务平台实现诊疗行为中各要素的连接。其开放性使得医生与患者不再限于地区或医院。新冠肺炎疫情以来，国家卫生健康委办公厅连续发布《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》、《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》、《进一步落实科学防治精准施策分区分级要求做好疫情期间医疗服务管理工作的通知》，明确提出要积极组织各级医疗机构借助“互联网+”开展针对新型冠状病毒感染的肺炎的网上义务咨询、居家医学观察指导等服务，拓展线上医疗服务空间，引导患者有序就医，缓解线下门诊压力，充分发挥互联网医院、互联网诊疗的独特优势，鼓励在线开展部分常见病、慢性病复诊及药品配送服务，降低其他患者线下就诊交叉感染风险。3月2日，国家医保局联合国家卫生健康委发布 《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围，给广大患者带来极大的便利。伴随着新冠肺炎疫情的快速蔓延，部分地区的发热门诊、医院床位已严重超载，多地出现医疗物资短缺、医务工作者超负荷运转的问题。互联网医院在此时积极发挥自身线上咨询问诊、远程诊疗、自我筛查等兼顾安全性与便捷性的独特优势，在疫情中“大展身手”，助力对抗新冠肺炎的战役。在当下特殊时期的医疗需求使得互联网医院获得前所未有的市场接受度，但是，互联网医院想要在此“疫”过去后获得长足发展，还需要做好风险应对工作。我国互联网医院可开展的业务分为诊疗、非诊疗业务两大类，其中诊疗业务又分线上诊疗以及“线上+线下”诊疗。受益于互联网的便捷，医生可以选择图文问诊、电话问诊、音频问诊、视频问诊等多种线上诊疗方式，为患者提供诊疗服务，充分发挥互联网医院的优势。由于互联网技术本身的限制，线上诊疗无法齐备线下诊疗活动的所有要素，正因如此，《互联网医院管理办法（试行）》规定了，患者未在实体医疗机构就诊，医师只能通过互联网医院为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务；当患者病情出现变化或存在其他不适宜线上诊疗服务的，医师应当引导患者到实体医疗机构就诊。《互联网诊疗管理办法（试行）》也规定了，医疗机构不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，且互联网诊疗活动应当与其诊疗科目相一致。未经卫生健康行政部门核准的诊疗科目，医疗机构不得开展相应的互联网诊疗活动。但是，《互联网医院管理办法（试行）》中所提及的常见病和慢性病并无界定标准，缺少细化的法律法规对其进行解释，线上禁止初诊政策能否得到落实尚存疑问。并且，即便对线上诊疗的服务对象做出限定，线上诊疗的“天生”局限性仍然可能带来一定的风险。在没有现代化设备的情况下，望闻问切、视触叩听(嗅)是医生正确判断疾病的重要手段，以中医诊疗为例，其中望诊和问诊可以通过较高画质的视频会诊落实，依靠语言交流获取患者基本信息、既经病史、病情经过、自觉症状等资料，但是，因为无法接触到患者，切诊是无法进行的。线上诊疗的过程中，由于信息传递渠道以及技术条件的限制，医生很难获取到接触式医疗下实际观察得到的疾病信息，缺乏足够信息来支撑对病情的判断，由此作出的诊疗行为依据不强，会存在误诊的风险，进而埋下诉争的隐患。《处方管理办法》中规定，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，互联网医院同样须严格遵守《处方管理办法》等处方管理规定。在线开具处方前，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断的疾病在线开具处方。所有在线诊断、处方必须有医师电子签名。处方经药师审核合格后方可生效，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。电子处方可以有效减少了医师手写处方不规范等个人因素所致的处方错误，对于提高医院工作效率、促进临床合理用药、保障医疗安全具有积极意义，但是，信息技术无法保证绝对的完美，其与人的操作和规则设置是密不可分的。在线开具处方系统中一旦出现药品基础信息维护错误或存在较大偏差，很有可能导致一系列的处方错误，进而影响到患者用药安全；并且，当前互联网医院的诊疗活动大大增加，医师与药师工作量也随之增大，如医师对药品的规格、剂型，特殊剂型药品用法等不熟练，或者对在线操作系统不熟悉，可能会出现给药途径错误、临床诊断与用药不符或用量错误等电子处方录入错误的情况，药师也有可能因工作繁重而漏查不合理处方。 [1]电子处方录入错误的风险不仅可能导致患者生命健康受到严重伤害，也不可避免地埋下发生药疗纠纷和药疗事故的隐患。当下所处的大数据时代，个人信息保护的红线切不可突破。欧盟2018年正式生效的《一般数据保护条例》对个人信息的收集和使用做出了严格的规定，并赋予个人对其数据享有被遗忘权、可携带权等权利，企业如果违反规定可能会面临巨额的罚款。我国《民法总则》第 111 条明确规定个人信息权是一项重要的人身权，“自然人的个人信息受法律保护。任何组织和个人需要获取他人个人信息的，应当依法取得并确保信息安全”，在刑法规制方面，《刑法》第253条之一第1款规定了侵犯公民个人信息罪，同时，若行为主体为医疗机构等履行职责或者提供服务的机构，将从重处罚。《网络安全法》对于个人信息的定义是指以电子或者其他方式记录的能够单独或者与其他信息结合识别自然人个人身份的各种信息，包括但不限于自然人的姓名、出生日期、身份证件号码、个人生物识别信息、住址、电话号码等。考虑到不同个人信息的保护等级，可参照国家标准GB/T35273《个人信息安全规范》所提出的“个人敏感信息”的概念，指一旦泄露、非法提供或滥用可能危害人身和财产安全，极易导致个人名誉、身心健康受到损害或歧视性待遇等的个人信息，这其中便包括了个人健康生理信息。患者在互联网医院接受咨询诊疗服务时，会在平台的服务器中留存下大量的个人信息，包括病症、用药记录、以往病史、家族病史、现病史等各类个人健康生理信息。一方面，互联网医院可能未对获取、使用患者信息和医疗数据的行为做严格的把控，另一方面，患者的个人信息以及医疗数据在网络传输过程中也可能存在着安全隐患。一旦互联网医院在对患者信息和医疗数据保护稍有不慎，很有可能会踩到法律红线或者公众痛点。传统医疗模式下，医患纠纷与医患矛盾并不鲜见，在互联网医院中，主体的虚拟性以及第三方平台的介入在一定程度上消减了发生极端医患冲突事件的可能性。但互联网医院在运营过程中，不仅有患者、医生和医疗机构这三方主体，还可能有其他机构的参与，必将产生与传统医疗模式中不同的民事法律关系，这也使得各方潜在纠纷更加多样化。根据《侵权责任法》对医疗损害责任的规定，处理医疗纠纷需要判断损害后后果与诊疗行为之间有无因果关系。区别于传统医疗纠纷，互联网医院的医疗纠纷即便排除了损害后后果与诊疗行为之间的因果关系，也要考察第三方平台是否存在增加患者误诊风险的行为，例如未履行告知义务、医疗广告无批文、误导宣传等等。如确实存在行为瑕疵，则互联网医院合作各方需按照合作协议书承担相应的法律责任。[2]并且，由于互联网医院可能存在的侵权行为涵盖了信息网络侵权行为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释的规定，信息网络侵权的管辖地包括被侵权人的住所地。互联网的开放性使得医生与患者不限于地区或医院，当互联网医院陷入侵权诉讼时，难免会出现奔走于各地应诉的局面，无疑会增加诉累。在以过错为归责事由的医疗侵权法领域中，医疗过错指向医生的注意义务，过错的责任根据是对注意义务的违反，在我国《侵权责任法》第五十七条将这一注意义务定义为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，所谓“医疗水平”是符合合理期待的应然之医疗水平，等同于医疗注意义务标准。线上诊疗打破了医患之间“面对面”的传统诊疗模式，使得医生可以突破一定程度的时空限制实施诊疗服务，但是，由于当下线上诊疗仍处于初始阶段，并无结合线上诊疗特点的特殊诊疗规范予以遵循，很多问题都没有先例指引。在判断医生是否尽到诊疗义务时，只能套用于传统诊疗的一般性规范，根据在相同或类似情况下一个称职医生的合理行为作为标准，去判断医生是否尽到应有的注意义务。可以预想到，在要素缺失的线上诊疗中适用同样的规范势必会对准确认定诊疗义务产生一定影响。当下有必要尽快完善线上诊疗相关的特殊诊疗规范，但是考虑到制度的相对滞后性，为避免医疗风险，医疗机构、医务人员除了医疗服务合同中的约定义务外，应当适度提高自己的注意标准，以患者利益为基础予以适当调整，尽可能达到一个与实际注意能力相匹配、不影响实际医疗服务质量、符合公众所期待的较高注意标准。用药安全与患者安全息息相关，是患者安全的十大目标之一。用药错误可发生于处方(医嘱)开具与传递，药品储存、调剂与分发，药品使用与监测，用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。基于互联网医院的特殊运作模式，防范处方错误是互联网医院用药安全管理的一项重要工作。互联网医院面对电子处方录入错误可能带来的用药差错和潜在危害，应该积极采取防范措施，从系统着手，围绕安全、实用的原则积极推进电子处方系统的完善，例如增加电子处方的预警系统，向医师提出安全用药警示，对药品用法用量错误等常见问题预警，提示医师复核修改，或在现有的医院信息系统基础上，嵌入用量限制模块，自动干预电子处方录入错误。[5]同时，再完美的系统也需要人的操作来实现，互联网医院可以通过开展安全用药培训、发布用药相关案例的方式，提升医师安全用药意识。医师、药师应定期参加基于岗位胜任力的专业技能培训并接受资质考核，使其掌握药品使用注意事项及更新情况,了解常见处方环节用药错误的类型和防范措施。医师在操作系统开具电子处方时，尽量减少人为因素造成错误处方，药师在操作系统时,做到“四查十对”仔细审查每一张处方，减少或杜绝差错事故的发生。用药错误难以百分之百防范，电子处方录入的错误动态监测及持续改进工作模式是需要长期坚持的工作。针对于患者信息和医疗数据泄露的风险，互联网医院应当制定完善的患者数据收集及使用规则，并向患者公开数据收集的范围、目的、方法等。在采集数据之前，应当得到患者的同意。对于诊疗过程中所形成的电子处方、电子病历等数据，互联网医院需妥善保管，通过技术手段防止数据被篡改、窃取、毁损。[3]由于诊疗数据中包含着丰富的诊断治疗和患者健康信息，具有较大的医学研究价值，但是互联网医院在使用这些数据时，必须进行去识别化，去除个人基本信息，如姓名、住址、社保号等能够识别出具体患者的信息，这些脱敏后的数据只能限定于医疗机构或研究机构的内部科研使用，不可用于商业用途。[4]同时，互联网医院可以制定调取患者诊疗数据的审批流程，对申请主体、调取范围、使用目的等内容进行审查。对于任何访问、获取患者诊疗数据的人员，均应当通过严格的实名身份鉴别和授权控制，做到其行为可留痕、可追溯。《互联网诊疗管理办法（试行）》与《互联网医院管理办法（试行）》均规定了，发生患者信息和医疗数据泄露后，医疗机构应当及时向主管的卫生健康行政部门报告，并立即采取有效应对措施。因此，互联网医院有义务监督医生调取与保管患者诊疗数据的情况，当发现患者信息泄露时，互联网医院应立即采取补救措施，及时告知患者，并向主管的卫生健康行政部门报告。互联网医院在运行过程中会遇到各种潜在的风险点，无论是运行前期的法律法规及政策适用，还是运行期间的行为合规，以至于后期与医保系统的接入。在不同阶段中，互联网医院与多个主体的深度合作使得纠纷出现的可能性逐渐增大。由于长期以来的惯性思维和惯性运转模式，互联网医院的管理人员可能对法律风险的敏感度不高，导致对潜在纠纷的重视程度不够。 因此，建议互联网医院完善法律顾问制度，聘请专业律师深度参与到互联网医院的战略布局和模式构建中，对设立互联网医院的合作协议进行严格审查，找出风险点，做好风险应对和补救措施，在互联网医院管理决策或医疗活动等法律问题方面提供客观分析并给出法律意见，协调处理各类医疗纠纷以维护医院权益。 另外，互联网医院在运行过程中可能涉及到的合同种类包括医疗纠纷、人事、药品、设备、科研、对外合作等，种类繁多，为确保合同管理合法有序，规范有效，应当对合同订立、合同审查与审批、合同变更、解约与纠纷处理等各方面内容进行规范，确保有专业律师严格把关，避免不可预知的法律风险。在新冠肺炎疫情下，互联网医院可以过滤轻症患者、减轻实体医院负担、减少交叉感染，还能避免患者盲目就医，缓解本就紧张的医疗资源压力，将医疗服务价值最大化，其在应对本次新冠肺炎疫情中发挥了重要作用。互联网医院的产生与发展不仅有着强烈的现实需求，也获得了国家层面有力的政策支持。可以预期，随着5G时代的来临，互联网医院所需的信息技术更加成熟和稳定，互联网医院必将迎来迅速发展期，并将加速推动构建我国“线上线下一体化医疗服务”的业态新格局。[1] 王雨,韩佳容,陈超.3345例处方环节用药错误分析及干预措施效果评价[J].实用药物与临床,2019,22(01):97-102.[2]冯清清.互联网医院的法律风险:定位、规则与防范[J].法治论坛,2017(03):229-239.[3]邓勇,郑豪.中医互联网医院遇到的法律障碍及其应对策略[J].中国医院,2019,23(09):8-11.[4]余文清,邓勇.移动医疗信息安全保护与法律监管机制建构探讨[J].中国医院,2016,20(9):53-56.[5] 张娜,张楠,杨慧鹃,关蕊,段鹏程,夏文斌.电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进[J].中国药事,2019,33(10):1198-1204.
陈武海
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